Nadciśnienie płucne - przyczyny, diagnoza, objawy i leczenie

Nadciśnienie płucne charakteryzuje się nieprawidłowym wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej, do czego dochodzi w przebiegu różnych chorób serca, płuc, a także naczyń płucnych. Takie nadciśnienie jest rozpoznawane wtedy, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi ≥25 mm Hg.

Co to jest nadciśnienie płucne?

Nadciśnienie powstaje w związku z zatorowością płucną, podczas której dochodzi do zamknięcia części rozgałęzień tętnicy płucnej przez skrzepliny. One podczas leczenia zatorowości nie uległy rekanalizacji, czyli odetkaniu. Czasami chory, który ma nadciśnienie płucne nie wie, że przebył zatorowość płucną, ponieważ zdarza się, że występuje ona bez objawów. W niektórych przypadkach  jest tak, że od zatorowości płucnej do rozwinięcia się objawów nadciśnienie płucnego upływa nawet kilka lat. Choroba może rozwijać się stopniowo, gdyż może to być spowodowane nawrotami zatorowości płucnej.

Kiedy rozwija się nadciśnienie, to dochodzi do wyłączenia zatkanych naczyń z krążenia płucnego, ale też związane jest to z przeciążeniem zwiększonej objętości krwi, która przepływa pod zwiększonym ciśnieniem pozostałych zdrowych naczyń. W związku z tym wraz z upływem czasu może dojść do zwiększenia oporu przepływu w naczyniach oraz do przeciążenia prawej komory serca, która tłoczy krew do krążenia płucnego. Wraz z upływem czasu powiększa się prawa komora serca, a jej ściany są bardziej pogrubione. Ta powiększona jama serca może również doprowadzić do powstania wady serca w postaci niedomykalności zastawki trójdzielnej, a to z kolei przyspiesza rozwój niewydolności serca.

Przyczyny nadciśnienia płucnego

Mogą być różne przyczyny rozwoju ciśnienia tętniczego:

• lewokomorowa niewydolność serca;
• choroby płuc, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły obturacyjny bezdech senny, choroby śródmiąższowe płuc;
• przewlekła zatorowość płucna;
• nadciśnienie tętnicze płucne, które jest spowodowane, np. wadami serca.

Objawy nadciśnienia płucnego

Pierwsze objawy nadciśnienia płucnego mogą być bardzo niecharakterystyczne, ale mogą również występować w przebiegu innych chorób, które są bardziej powszechne. Takim pierwszym i przeważającym objawem nadciśnienia płucnego jest duszność, czyli uczucie braku powietrza, które występuje przeważnie podczas wysiłku. Chory może też zgłaszać ciągłe zmęczenie, ogólne osłabienie, zasłabnięcia oraz zawroty głowy. Opisane wyżej objawy są związane z zaburzeniami funkcji prawej komory serca. Bardzo często te pierwsze dolegliwości są bagatelizowane przez chorego, ale kiedy postępuje choroba, to i objawy są coraz bardziej poważne. 

Do tego w bardziej zaawansowanym stadium pojawia się również:

• suchy kaszel,
• chrypka,
• ból w klatce piersiowej,
• krwioplucie.

Do osłabienia głosu i suchego kaszlu dochodzi w związku z uciskiem na nerw krtaniowy wsteczny, a uciskają poszerzone tętnice płucne. Te bóle dławicowe są związane z niedostatecznym dopływem krwi do przerośniętego mięśnia prawej komory serca przez prawą tętnicę wieńcową, która odżywia prawą komorę, ale też dochodzi do ucisku przez poszerzoną tętnicę płucną na lewą tętnicę wieńcową.

Natomiast krwioplucie najczęściej powstaje w wyniku pękania poszerzonych tętnic oskrzelowych. U niektórych chorych pojawia się również sinica, czyli niebieskawy odcień ust i dłoni, a także oziębienie kończyn. Te objawy powstają w związku z małym rzutem serca, a także zmniejszeniem ilości krwi, która jest bogata w tlen i dopływa do tkanek oraz narządów, a w tym do skóry i błon śluzowych. Kiedy rozwija się niewydolność serca, to pojawiają się też obrzęki kończyn dolnych, wodobrzusze, powiększenie wątroby, nadmierne wypełnienie żył szyjnych oraz przesięki w jamach opłucnej i worku osierdziowym.

Dochodzi do zastoju krwi żylnej w narządach jamy brzusznej, a do tego jest stale utrudniony jej odpływ w kierunku serca, co może doprowadzić nie tylko do braku apetytu, ale również do wyniszczenia, a w ciężkich przypadkach nawet do rozwoju zastoinowej marskości wątroby i niewydolności nerek. Podczas badania słuchowego u chorych słychać szmery, które związane są z wadami zastawkowymi, dodatkowe tony serca, które wynikają z niewydolności serca oraz palce pałeczkowate. W takim zaawansowanym stadium może dojść do zasłabnięcia albo omdlenia w czasie aktywności fizycznej. U niektórych osób występuje również objaw Raynauda, bóle stawów.

Są cztery klasy, które umożliwiają ocenę intensywności objawów choroby, a  ta klasyfikacja została opracowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne NYHA:

• klasa I – są to chorzy z nadciśnieniem płucnym, u których aktywność fizyczna nie jest ograniczona i nie wywołuje duszności, bólu w klatce piersiowej, zmęczenia czy stanu przedomdlenowego;
• klasa II – są to chorzy z niewielkimi ograniczeniami codziennej aktywności fizycznej, ale objawy nie pojawiają się w stanie spoczynku, a tylko podczas dużego wysiłku fizycznego;
• klasa III – chorzy mają ograniczoną aktywność fizyczną, a wykonywanie codziennych czynności wywołuje u nich zmęczenie, duszność i kołatanie serca, ale w spoczynku nadal nie ma żadnych objawów;
• klasa IV – objawy zaczynają pojawiać się również w spoczynku, a do tego aktywność fizyczna powoduje nasilenie się objawów.

Diagnoza nadciśnienia płucnego

W celu ustalenia poprawnej diagnozy można wykonać następujące badania:

• gazometria krwi tętniczej – jest to badanie, w którym oznacza się poziom tlenu w krwi tętniczej, a jest on przeważnie obniżony;
• EKG w zaawansowanym stadium choroby jest taki charakterystyczny zapis dla tzw. „serca płucnego”, a oznacza to, że są cechy przerostu, a także przeciążenia prawej komory serca;
• RTG klatki piersiowej – są typowe objawy dla nadciśnienia płucnego, czyli poszerzenia pnia płucnego, powiększenie prawej komory serca oraz prawego przedsionka;
• echokardiografia – jest to USG serca, dzięki któremu można ocenić wielkość prawej komory, ale też obecność niedomykalności zastawki trójdzielnej oraz szerokość tętnicy płucnej;
• scyntygrafia perfuzyjna płuc – dzięki niemu można ocenić rozmieszczenie znacznika izotopowego, a podaje się go dożylnie i wędruje on do płuc, ale pod warunkiem, że są dobrze unaczynione. Jeśli jest niedrożność naczyń, to pojawiają się ubytki w gromadzeniu znacznika;
• spiralna tomografia komputerowa tętnic płucnych – dzięki niej można wykazać obecność skrzeplin w tętnicy płucnej i jej rozgałęzieniach;
• arteriografia płucna – jest to badanie inwazyjne, a polega na cewnikowaniu tętnicy płucnej i podaniu do niej kontrastu. Dzięki niej można ocenić przepływ kontrastu przez naczynia płucne albo jego brak, gdy są niedrożne.

Leczenie nadciśnienia płucnego

W leczeniu chorych z nadciśnieniem płucnym nie stosuje się jednego schematu postępowania. W zależności od przyczyn i stopnia zaawansowania choroby można zastosować leczenie: farmakologiczne, niefarmakologiczne oraz inwazyjne.

Leczenie niefarmakologiczne

Osoba chora z nadciśnieniem płucnym nie powinna wykonywać wysiłku fizycznego o większym nasileniu, a przeważnie takiego, który wywołuje objawy duszności. Pacjenci nie powinni też przebywać na dużych wysokościach. Zaleca się ograniczyć także sól kuchenną w diecie, a także nadmierną podaż płynów.

Leczenie farmakologiczne

Jedną z metod leczenia jest leczenie przeciwkrzepliwe, ponieważ leki te zmniejszają lepkość krwi, a poprzez to zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów. Stosuje się je przez wiele miesięcy, a czasami nawet przez do końca życia.

Tlenoterapia to kolejna metoda, która wspomaga leczenie. To najskuteczniejszy lek u pacjentów z nadciśnienie płucnym. Czasami konieczne jest podawanie innych leków, np. odwadniających czy też kardiologicznych, które poprawiają kurczliwość mięśnia sercowego. Stosuje się także różne grupy leków, które rozszerzają naczynia krwionośne.

Leczenie inwazyjne

Można zrobić zabieg, jakim jest endarterectomia płucna, a jest to chirurgiczny zabieg usunięcia skrzeplin z tętnicy płucnej oraz jej większych rozgałęzień. Aby można było przeprowadzić ten zabieg, jest umiejscowienie skrzeplin w dużych rozgałęzieniach tętnicy płucnej czy końcowe rozgałęzienie tętnicy, ponieważ o małej średnicy nie nadają się do operacji.

Innym zabiegiem jest przezskórna balonowa plastyka tętnic płucnych, a polega ona na poszerzeniu zwężonych rozgałęzień tętnic płucnych. Poza tym konieczne może okazać się również przeszczepienie płuc albo płuc i serca, a jest tak w bardzo zaawansowanych przypadkach.