Tętniak aorty to lokalne, patologiczne poszerzenie jej światła o ponad 50% prawidłowej szerokości. Może ono dotyczyć aorty piersiowej, brzusznej lub obu odcinków jednocześnie. Jako przyczynę najczęściej podaje się miażdżycę, nadciśnienie, zakażenia, urazy, predyspozycje genetyczne oraz rozmaite choroby przebiegające z osłabieniem ściany naczyń krwionośnych. Choć często bezobjawowe w chwili rozpoznania, tętniaki grożą poważnymi powikłaniami, np. pęknięciem, masywnym krwotokiem wewnętrznym i zgonem w mechanizmie wstrząsu hipowolemicznego.

Podział

Ze względu na lokalizację zmiany tętniaki aorty podzielić można na:

  • piersiowe, a te dodatkowo na tętniaki aorty wstępującej, łuku aorty lub aorty zstępującej; stanowią one łącznie 6-8% przypadków;
  • brzuszne - ok. 90%, najczęściej zlokalizowane poniżej odejścia tętnic nerkowych;
  • piersiowo-brzuszne - stanowiące jedynie 2-4% przypadków.

Biorąc pod uwagę budowę ściany, wyróżniamy tętniaki:

  • prawdziwe, utworzone przez wszystkie warstwy ściany aorty
  • rzekome, zbudowane jedynie z przydanki (czyli zewnętrznej warstwy naczynia) i tkanek otaczających, powstające zwykle na skutek urazowego przerwania błony wewnętrznej i środkowej aorty.

Szczególną odmianą są tętniaki rozwarstwiające. Powstają one w miejscu częściowego rozdarcia ściany aorty, które staje się wrotami dla dodatkowego strumienia krwi. Dostająca się między poszczególne warstwy tętnicy krew powoduje ich dalsze rozwarstwianie z towarzyszącym rozdęciem aorty. Tętniaka rozwarstwiającego należy jednak odróżnić od zwykłego rozwarstwienia, które nie prowadzi do poszerzenia świata tętnicy.  

Ze względu na kształt tętniaki dzielimy na:

  • wrzecionowate (znacznie częstsze)
  • workowate.

Epidemiologia

W populacji polskiej tętniaki aorty brzusznej stwierdza się u 4,4% osób po 40. roku życia, przy czym zwykle pozostają one bezobjawowe. W średnim wieku występują 4-8 razy częściej u mężczyzn, ale po 80. roku życia obserwuje się podobną zapadalność u obu płci. Tętniaki aorty piersiowej występują z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

Etiologia tętniaków najprawdopodobniej jest wieloczynnikowa. Do najczęściej wymienianych przyczyn należą:

  • miażdżyca - odgrywa dużą rolę zwłaszcza w powstawaniu tętniaków aorty brzusznej;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • predyspozycje genetyczne - o ich roli świadczy znacznie zwiększona zapadalność wśród najbliższych krewnych chorego;
  • urazy mechaniczne
  • choroby zapalne tętnic (choroba Takayasu, choroba Kawasaki, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, guzkowe zapalenie tętnic) oraz zapalenia aorty w przebiegu chorób układowych (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa);  
  • wrodzone choroby przebiegające z osłabieniem ściany naczyń, np. zespół Marfana (dziedziczona autosomalnie dominująco choroba tkanki łącznej powodująca jej nadmierną wiotkość, spowodowana mutacją genu dla fibryliny 1, objawiająca się głównie wadami układu ruchu, narządu wzroku i układu krążenia; przyczynia się głównie do powstawania tętniaków aorty piersiowej) lub zespół Ehlersa i Danlosa typu IV (genetycznie uwarunkowany niedobór kolagenu typu III powodujący nieprawidłowości w budowie naczyń; może prowadzić do powstania tętniaka w dowolnym odcinku aorty);
  • zakażenia: infekcyjne zapalenie wsierdzia, kiła sercowo-naczyniowa;
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc;
  • palenie tytoniu;
  • inne tętniaki w wywiadzie.

Objawy

Tętniaki aorty brzusznej często są bezobjawowe, mogą jednak powodować stały ból brzucha lub okolicy lędźwiowej, którego nasilenie nie zmienia się niezależnie od pozycja ciała. Niekiedy podczas badania brzucha można wyczuć tętniący guz. W przypadku tętniaka o etiologii infekcyjnej wystąpić może gorączka.

Tętniaki aorty piersiowej, choć często również nieme klinicznie, mogą uciskać okoliczne struktury, powodując ból klatki piersiowej lub pleców, kaszel i duszność, a nawet nawracające zapalenia płuc, zaburzenia połykania czy chrypkę.

Pęknięcie tętniaka zwykle manifestuje się nagłym nasileniem bólu, tkliwością uciskową i szybko narastającymi objawami wstrząsu hipowolemicznego. Jednak klasyczna triada objawów pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, obejmująca ból brzucha lub pleców, hipotensję oraz tętniący guz w brzuchu, występuje tylko w ok. 1/3 przypadków.      

Diagnostyka

Tętniaki często wykrywa się przypadkowo w badaniach obrazowych zleconych z innych powodów, np. w RTG klatki piersiowej czy USG jamy brzusznej. Celem potwierdzenia rozpoznania wykonuje się tomografię komputerową z kontrastem lub angio-TK, echokardiografię przezklatkową bądź przezprzełykową, rezonans magnetyczny lub - rzadko, ze względu na inwazyjność badania - arteriografię.  

Leczenie

W przypadku bezobjawowych tętniaków o średnicy <50 mm stosuje sie leczenie zachowawcze, polegające na eliminacji czynników ryzyka i doustnym przyjmowaniu beta-blokerów, które zmniejszają ryzyko pęknięcia tętniaka.

Leczenie operacyjne lub wszczepienie stentgraftu (protezy naczyniowej ze stentem, czyli elementem poszerzającym światło naczynia) zaleca się w przypadku:

  • każdego objawowego lub pękniętego tętniaka;
  • tętniaka aorty wstępującej, aorty brzusznej lub piersiowo-brzusznego o średnicy >55 mm;
  • tętniaka części piersiowej aorty zstępującej o średnicy >65 mm;
  • tętniaka o średnicy >50 mm u chorych z zespołem Marfana.

Preferowane jest leczenie operacyjne, jednak w przypadku tętniaka aorty zstępującej (piersiowej i brzusznej) można również ograniczyć się do wszczepienia stentgraftu, zwłaszcza jeśli pacjent nie kwalifikuje się do rozległego zabiegu chirurgicznego. Odległe wyniki obu metod są porównywalne.

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem jest pęknięcie tętniaka, które w krótkim czasie może doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego lub tamponady osierdzia i zgonu pacjenta. Wśród innych powikłań wymienia się:

  • niewydolność serca;
  • niedomykalność zastawki aortalnej;
  • zawał serca;
  • zespół żyły głównej górnej;
  • nefropatię zaporową;
  • niedrożność jelit;
  • przetokę aortalno-jelitową;
  • przetokę aortalno-kawalną (do żyły głównej dolnej);
  • incydenty zatorowe np. ostre niedokrwienie kończyn dolnych, w tym tzw. zespół niebieskich palców, zawał nerki, udar mózgu, ostre niedokrwienie jelit;
  • impotencję.