Inaczej ciąża ektopowa, która zagnieżdża się poza macicą, najczęściej w jajowodzie. Rzadziej ciążę ektopową można znaleźć w bliźnie cesarskiej, brzuchu lub szyjce macicy. Stanowi ona 1-2% wszystkich ciąż na całym świecie. Wczesne rozpoznanie i leczenie takiej ciąży zapobiega wystąpieniu groźnych powikłań i odległych następstw. W przypadku braku rozpoznania może ona doprowadzić do pęknięcia jajowodu, a tym samym do trwałej utraty zdolności do przenoszenia tą drogą zapłodnionej komórki jajowej do jamy macicy w następnych cyklach owulacyjnych. Jednak przede wszystkim ciąża ektopowa pozostaje ważną i częstą przyczyną zachorowalności i umieralności matek na całym świecie (6-15% wczesnych ciąż). W ciągu ostatnich dziesięciu lat odsetek ten ani nie zmalał ani nie wzrósł, zwłaszcza w krajach dobrze rozwiniętych. Przyczynia się do tego kilka czynników, w tym błędna diagnoza oraz brak odpowiedniego przygotowania, które ma na celu zachowanie płodności i minimalizację związanej z tym zachorowalności. Ostatnie postępy w obrazowaniu i biomonitoringu zmniejszyły liczbę kobiet z pęknięciem ciąży pozamacicznej. Każda próba zmniejszenia konsekwencji ciąży ektopowej musi zatem skupiać się na poprawie diagnozy oraz leczenia.

Etiopatogeneza

Najbardziej powszechną przyczyną powstawania ciąży ektopowej jest uszkodzenie jajowodów, co skutkuje zaburzonym transportem embrionu i implantacją w jajowodzie. Sytuacja taka może powstać na wiele sposobów włączając progresywną utratę aktywności mioelektrycznej, która postępuje wraz z wiekiem i może być wytłumaczeniem zwiększonej wykrywalności u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. 

Czynniki ryzyka

Pomimo tego iż istnieje kilka czynników zidentyfikowanych jako zwiększające ryzyko ciąży pozamacicznej, mniej więcej połowa zdiagnozowanych pacjentów nie wykazywała żadnych ze znanych czynników ryzyka.  

  • Zapalenie miednicy – Zakażenie jajowodów przez patogeny takie jak chlamydia trachomatis prowadzi do uszkodzenia nabłonka powodując powstawanie zrostów śródmięśniowych, które predysponują do uwięzienia zygoty i pozamacicznej implantacji blastocysty. 
  • Przebyty zabieg chirurgiczny jajowodu – W tej znajdują się zarówno kobiety po ciąży ektopowej jak i te, które miały przeprowadzany jakikolwiek zabieg na jajowodach, włączając sterylizację i/lub rekonstrukcję jajowodu. Ryzyko wystąpienia nawrotu po przebytej ostatnio ciąży ektopowej wynosi około 10% i zwiększa się do 25-30% po dwóch lub więcej ciążach pozamacicznych. Jednak jest ono ściśle zależne od wielkości i położenia poprzedniej ciąży ektopowej.    
  • Różne techniki wspomagania reprodukcji – Kobiety o obniżonej płodności są w grupie zwiększonego ryzyka. Częściowo ze względu na zmienione funkcje jajowodów oraz przez metody stosowane w celu leczenia słabej płodności.   
  • Cechy demograficzne – Palenie jest uważane ze znaczący czynnik ryzyka ciąży ektopowej. Związane jest to z działaniem nikotyny, która ma w tym aspekcie znaczenie pierwszorzędne, jako że przyczynia się do jeszcze szybszej progresywnej utraty aktywności mioelektrycznej, które i tak spada wraz z wiekiem. Innym elementem demograficznym zwiększającym ryzyko jest wewnątrzmaciczne urządzenie antykoncepcyjne (IUCD), które znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Jednakże, jeśli urządzenie to zawiedzie, szansa iż wystąpi ciąża pozamaciczna jest aż siedmiokrotnie większa.

Obraz kliniczny

Najczęściej w drugim miesiącu dochodzi do powikłań groźnych dla życia kobiety. Podczas ciąży pozamacicznej występują następujące objawy: 

  • silny, kolkowy ból (bardzo dokuczliwy) 
  • ból rozpoczynający się w jednym miejscu i następnie rozprzestrzeniający się na całą jamę brzuszną oraz nasilający się podczas działania tłoczni brzusznej, kaszlu lub przy poruszaniu się 
  • często występuje brunatne plamienie lub lekkie krwawienie z pochwy 
  • czasami zdarzają się nudności i wymioty, zawroty głowy lub zasłabnięcia, bóle w okolicy barku i/lub uczucie parcia na stolec wywołane gromadzeniem się krwi w zatoce Douglasa 
  • pęknięcie jajowodu może spowodować silny krwotok z towarzyszącymi mu objawami wstrząsu (szybkie tętno, zimna, wilgotna skóra, omdlenia)

Rozpoznanie i leczenie

Przede wszystkim należy jak najszybciej dostarczyć chorą do szpitala. Dzięki temu stwarza się szansę wdrożenia zachowawczego sposobu postępowania, co pozwoli zachować zdrowie kobiety do dalszego rozrodu.

Celem leczenia jest zminimalizowanie zapadalności z jednoczesnym maksymalizowaniem potencjału reprodukcyjnego. Może być to osiągnięte dzięki medycznym lub chirurgicznym procedurom. Oczekiwania jednak opierają się na założeniu, że znaczna część wszystkich ciąż pozamacicznych zostanie rozwiązana poprzez regresję lub aborcję jajowodową bez jakiegokolwiek leczenia. Istnieją różne opcje leczenia chirurgicznego takie jak usuwanie zakażonego jajowodu, wycięcie ciąży ektopowej z zachowanie jajowodów. Decyzję o przeprowadzeniu któregokolwiek z tych dwóch wymienionych zabiegów podejmuje się w oparciu o historię pacjenta, pragnienie bycia płodnym oraz o posiadaniu odpowiednich środków do poddania się zabiegowi. Ostatecznie jednak wykonanie procedury jest uzależnione od wyników śródoperacyjnych, w tym z zakresu uszkodzenia dotkniętego jajowodu oraz stanu drugiego jajowodu. 

Jedną z najprostszych i najbardziej opłacalnych metod leczenia jest laparoskopia, która pozwala na krótszy pobyt w szpitalu oraz znacznie skraca okres rekonwalescencji. Polega ona na zrobieniu dwóch małych nacięć w dolnej części brzucha i włożeniu cienkiego, elastycznego laparoskopu w celu usunięcia ciąży pozamacicznej. Jest uznawana za złoty standard przy tego typu zabiegach ze względu na prawie 100%-ową skuteczność, włączając pacjentów hemodynamicznie niestabilnych. Jednak w przypadku krwawienia lub pęknięcia jajowodu może zajść potrzeba poważniejszej operacji – laparotomii. Ostatnio alternatywą dla operacji stał się lek metotreksat, antagonista kwasu foliowego. Niszczy on ciążę poprzez zahamowanie rozrostu komórek. Większość ciąż ektopowych może być leczona metotreksatem jeśli tylko zostanie ona wykryta wystarczająco wcześnie. Jednocześnie możliwe jest uratowanie jajowodu, chyba że ma on nieodwracalne uszkodzenia. Jeśli w jajowodzie pozostaną resztki jaja płodowego mogą być one przyczyną jego uszkodzenia, stąd następowe monitorowanie poziomu hCG, które potwierdza, że ciąża jajowodowa została usunięta w całości. 

Wpływ na drugie pokolenie

Według badań ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej u kobiet, których matki przybyły ciążę ektopową jest aż 50% wyższe. Jednakże powodem tego najprawdopodobniej nie jest genetyka, lecz podobne nawyki i tryb życia matek i córek. Przykładowo w aspekcie seksualnym i praktyk antykoncepcyjnych. Pewne wzorce zachowań, takie jak palenie papierosów czy picie alkoholu często są przekazywane dzieciom, które są bardziej podatne na przejęcie tego typu nawyków. Inne badania dowodzą, iż wiele czynników pośrednio wpływa na wynik ciąży i są zarówno też już wymienione jak i wszelkie inne wpływające na powstawanie stresu, który to może przyczynić się do wystąpienia różnych aberracji ciążowych.