Przewlekła choroba o podłożu immunologicznym i wieloczynnikowej etiologii, opisana po raz pierwszy w 1904 r. przez Antoniego Leśniowskiego. Wraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego zaliczana jest do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelita grubego. Może zajmować dowolny odcinek przewodu pokarmowego, a także inne układy i narządy, np. oczy, skórę, stawy czy układ krążenia.
Epidemiologia
Choroba dotyka głównie mieszkańców krajów uprzemysłowionych o średnim i wysokim statusie socjoekonomicznym. W państwach Unii Europejskiej zapada na nią średnio 5 osób na 100 000 mieszkańców rocznie. Najczęściej choruje rasa biała, a zwłaszcza Żydzi aszkenazyjscy, choroba jest natomiast rzadka u rasy żółtej i Latynosów. Obserwuje się dwa szczyty zachorowalności: pierwszy między 15. a 30. rokiem życia i drugi, dotyczący niemal wyłącznie kobiet w wieku 60-70 lat. Mimo to zapadalność jest porównywalna u obu płci.
Etiologia i patogeneza
Przyczyny choroby Leśniowskiego-Crohna nie zostały do końca poznane. Do jej rozwoju dochodzi najprawdopodobniej u osób z podatnością genetyczną pod wpływem czynników infekcyjnych, środowiskowych i dietetycznych.
O genetycznym podłożu schorzenia świadczy fakt, iż u krewnych pierwszego stopnia dotkniętych nim osób obserwuje się nawet 15 razy większe ryzyko zachorowania niż u reszty społeczeństwa. Zidentyfikowano również geny mogące odpowiadać za zwiększoną podatność, np. CARD15 na chromosomie 16., IL23R, ITLN1 i wiele innych. Kodowane przez nie białka uczestniczą w odpowiedzi immunologicznej na patogeny obecne w przewodzie pokarmowym. Uważa się, że mutacje lub posiadanie specyficznych alleli tych genów powoduje nasiloną reakcję obronną błony śluzowej przewodu pokarmowego z nadmiernym wydzielaniem TNF-α i innych cytokin prozapalnych. Odpowiedź ta może być wywołana przez takie gatunki bakterii jak Pseudomonas, Listeria, Bacteroides fragilis czy Mycobacterium paratuberculosis.
Obraz kliniczny
Choroba może obejmować różne odcinki przewodu pokarmowego. Najczęściej stwierdza się jednoczesne zajęcie jelita czczego i okrężnicy (ok. 45%), tylko jelita czczego (ok. 33%) lub tylko okrężnicy (ok. 20%), ale nierzadko spotyka się również zmiany okołoodbytnicze.
Charakterystyczne jest naprzemienne występowanie obszarów dotkniętych chorobą i prawidłowych oraz przebieg z okresami zaostrzeń i remisji (choć u niektórych pacjentów objawy obserwuje się stale).
Schorzenie zwykle rozwija się skrycie, z początku wywołując jedynie niespecyficzne objawy, takie jak stany podgorączkowe, utrata masy ciała czy osłabienie. Typowo występują również biegunki, czasem z domieszką krwi, bóle brzucha, niedokrwistość i zaburzenia elektrolitowe, a w przypadku rozległego zajęcia jelita cienkiego - zespół złego wchłaniania objawiający się tłuszczową biegunką i znacznymi niedoborami witaminowymi. Gwałtownie przebiegająca lub długotrwała choroba prowadzi do wyniszczenia i obrzęków z niedoboru białka.
Zajęcie innych niż jelito czcze i okrężnica odcinków przewodu pokarmowego objawia się aftami jamy ustnej, bólem dziąseł, utrudnionym przełykaniem, ropniami i przetokami okołoodbytniczymi lub dolegliwościami przypominającymi chorobę wrzodową.
Do pozajelitowych manifestacji choroby Leśniowskiego-Crohna należą m. in. zapalenie stawów, osteoporoza, zapalenie naczyniówki czy zmiany skórne (rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry).
Powikłania wynikają głównie z rozległego procesu zapalnego toczącego się w przewodzie pokarmowym i niszczącego jego ściany lub z procesów naprawczych mających odwrócić te zmiany. Najczęściej, bo nawet u 30-40% pacjentów, dochodzi do powstawania przetok między różnymi odcinkami jelita albo między jelitem a pęcherzem moczowym czy pochwą. Powszechne są również zwężenia jelita objawiające się podniedrożnością oraz otorbione ropnie wewnątrzbrzuszne. Rzadkie powikłania jelitowe to megacolon toxicum, perforacja prowadząca do zapalenia otrzewnej, ostra niedrożność przewodu pokarmowego czy masywne krwawienie. Należy również pamiętać o zwiększonej częstości występowania raka jelita grubego, choć ryzyko jest mniejsze niż u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Najczęstsze powikłania pozajelitowe to kamica żółciowa i moczowa.
Ryzyko choroby Leśniowskiego-Crohna zwiększa również palenie tytoniu, a według niektórych źródeł także dieta bogata w tłuszcze nasycone i niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Diagnostyka
Do postawienia rozpoznania konieczne jest badanie histopatologiczne wycinków pobranych podczas kolono lub gastroskopii. Pomocne bywają również badania obrazowe i laboratoryjne - u chorych często obserwuje się podwyższenie parametrów zapalnych oraz obecność w surowicy przeciwciał ANCA.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne ma na celu wyciszenie nadmiernej odpowiedzi układu immunologicznego. W tym celu stosuje się leki przeciwzapalne (sulfasalazyna, mesalazyna, glikokortykosteroidy), immunosupresyjne (metotreksat, azatiopryna, merkaptopuryna), a w przypadku steroidooporności lub steroidozależności również leki biologiczne anty-TNF (infliksimab, adalimumab). Czasami, zwłaszcza w przypadku zmian okołoodbytniczych, wskazane są antybiotyki (metronizadol, cyprofloksacyna). Leki przeciwbiegunkowe i przeciwbólowe podaje się, by uśmierzyć dokuczliwe objawy.
Powikłania jelitowe (przetoki, ropnie wewnątrzbrzuszne, rozległe zmiany okołoodbytnicze, podejrzenie raka) oraz zaburzenia wzrostu i rozwoju u dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymagają niekiedy interwencji chirurgicznych. Wskazaniem pilnym jest również brak poprawy po 7-10 dniach intensywnego zachowawczego leczenia ciężkiego rzutu choroby, a operację bezwzględnie należy wykonać w przypadku perforacji z zapaleniem otrzewnej, masywnego krwotoku czy ostrej niedrożności przewodu pokarmowego.
Istotne jest również uzupełnianie niedoborów witaminowych, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, a w przypadku nieżywienia - leczenie żywieniowe.
Pacjentów zachęca się również do rzucenia palenia, gdyż dowiedziono, że uzależnienie od tytoniu koreluje z częstszymi nawrotami.
Rokowanie
Choroba jest nieuleczalna, zwykle przebiega z okresami zaostrzeń i remisji, ale nowoczesna farmakoterapia często umożliwia jej dobrą kontrolę i znaczne zmniejszenie częstości nawrotów. Mimo to szacuje się, że nawet połowa chorych w ciągu całego życia wymaga przynajmniej jednej operacji z powodu powikłań.
